Ngày đăng: [Tuesday, April 27, 2010]
Lời phi lộ
Nhiều bạn "Người Việt" sẽ chưa quen với văn hóa tranh luận khoa học thấy khó rất chịu khi thấy tôi phản biện TS Nguyễn Văn Tuấn về vấn đề y học trên diễn đàn công cộng. Hơn ai hết, tôi rất thấu hiểu, cảm thông và chia sẻ điều này khi họ đã từng sống dưới một nền giáo dục thiếu sự tự do học thuật và một nền văn hóa duy tình. Tôi sẽ không có lần phản biện này nếu tôi chưa từng khuyên TS Tuấn trong một lần comment ở một bài viết cũ về một TS y khoa trong nước với bài: Làm y khoa hay làm chính trị? Ngoài ra, vấn đề này cần làm rõ với 2 mục tiêu:
1. Với TS Tuấn là nên viết gì thì viết, nhưng không nên đem sự viết của mình cho một mục tiêu nào đó mà làm sai lệch khoa học.
2. Với báo chí phổ thông đại chúng trong nước, các bạn là nơi có nhiệm vụ cao cả: định hướng quan niệm và hiểu biết của cộng đồng. Nên khi nhận đăng một bài báo có tính chuyên môn ngoài nghề báo cần phải có bộ lọc cho mình trước khi đăng, dù người viết có học hàm, học vị như thế nào hay ở trời Tây.
Sau đây là bài viết của tôi trước khi đọc 3 bài báo gốc. Còn một bài khác có tính bình dân hơn tôi đã gửi báo Tuổi Trẻ. Bài này có tính học thuật và sẽ được đăng trên tạp chí chuyên ngành khi tôi thấy cần thiết. Nếu không cần thiết thì xem như ở đây là nơi nói với 2 đối tượng trên là đủ. Ngoài ra không có ý gì khác, nhưng nếu các đối tượng trên vẫn ngoan cố tôi sẽ dịch tất cả và gửi nó đến các tác giả Mỹ và tòa soạn báo The New England Journal of Medicine để có cái nhìn công tâm của sự việc. Tôi nói đây là thực lòng, không hù dọa hay răn đe bất kỳ ai. Đây là trách nhiệm cộng đồng và vì khoa học. Xin cảm ơn tất cả là đã quan tâm và cố gắng đọc một vấn đề khó nhai.
Update 1 lúc 23h58' ngày 27/4/2010: Tôi sẽ lên 1 entry khác bài viết phản biện trên báo TTCT sau khi họ đăng tải vào ngày 07/5/2010. Bài viết cho tuổi trẻ là tôi viết theo ý kiến của một người bạn là nên viết nhẹ hơn về chuyên môn, gần gủi với nông dân để họ dễ hiểu hơn với những sai lầm và bóp méo khoa học của GS Nguyễn Văn Tuấn đối với những bài báo gốc mà có thể gây hại đến cộng đồng người Việt Nam.
Update 2: lúc 13h00 ngày 28/4/2010: Tôi không còn yêu cầu báo TTCT đăng bài của tôi nữa, vì tờ báo đã không đáp ứng tính khoa học của một bài có chuyên môn của tôi. Bài đó sẽ được đăng trên một báo khác tốt hơn về chuyên môn theo hiểu biết của tôi cho cộng đồng. Tôi sẽ có thông báo sau khi bài đã được đăng ở đâu tại blog này.
ĐIỀU TRỊ TIỂU ĐƯỜNG: PHẢN BIỆN MỘT BÀI BÁO
Tình cờ một thân chủ (có trình độ sau đại học tại Úc) hỏi tôi là:” Phải chăng lý thuyết điều trị tiểu đường từ trước đến nay đã sai và gây hại cho người bệnh?” do anh vừa đọc một bài đăng trên báo Tuổi Trẻ Cuối Tuần thứ năm 22/4/2010 của tác giả GS Nguyễn Văn Tuấn (Úc) có tựa đề: “Điều trị tiểu đường: Thất bại của 3 liệu pháp hiện hành”. Sau khi đã đọc kỹ bài báo trên, để tránh sự hiểu lầm đáng tiếc như trên của mọi người, tôi xin có vài ý kiến cho các vấn đề tác giả bài báo đã nêu .
I. Xét vấn đề thứ nhất: điều trị rối loạn dung nạp đường
A. Một chút về kiến thức căn bản về bệnh tiểu đường:
Tiểu đường là một nhóm của bệnh rối loạn chuyển hóa, do thiếu Insuline tuyệt đối (Tiểu đường type 1) hoặc tương đối (Tiểu đường type 2), là một bệnh mạn tính, có yếu tố di truyền, được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết cùng với các rối loạn về chuyển hóa đường, đạm, mỡ, chất khoáng. ..
Xác định tiểu đường có thể dựa vào 1 trong 3 tiêu chí sau:
+ Lượng đường trong máu từ 126mg trở lên trong 100ml máu (ghi tắt: >=126mg/dL) trong hơn 1 lần thử, mẫu đường trong máu được lấy sau một đêm nhịn đói (sau 8 giờ không ăn).
+ Có triệu chứng của tiểu đường (5 nhiều nghịch lý: Ăn nhiều, uống nhiều, khát nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều) và đường trong máu từ 200mg/dL trở lên trong mẫu máu bất kỳ.
+ Lượng đường trong máu từ 200mg/dL máu trở lên trong nghiệm pháp dung nạp đừơng bằng đừơng uống.
Tình trạng rối loạn dung nạp đường (IGT: Impaired Glucose Tolerance) được cho là giai đoạn trung gian giữa hai giai đoạn: dung nạp đường bình thường và bị bệnh tiểu đường. Nó được xác định khi đường huyết ở mức trên 140mg/dL nhưng thấp hơn 200mg/dL trong xét nghiệm dung nạp đường.
Người ta làm nghiệm pháp dung nạp đường khi vẫn nghi ngờ kết quả đường huyết sau 1 đêm nhịn đói. Nghiệm pháp này được thực hiện như sau:sau 3 ngày cho ăn chế độ ăn giàu đường, nhịn đói đêm trước xét nghiệm, rồi hôm sau cho bệnh nhân uống 75gam đường pha trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút, 2 giờ sau lấy máu thử. Nếu đường huyết lúc này >= 200mg/dl thì coi như bị tiểu đường, nếu < 140mg/dl là dung nạp đường bình thường. Nếu kết quả trong khoảng từ 140mg trở lên nhưng vẫn thấp hơn 200mg/dL thì kết luận bệnh nhân có rối lọan dung nạp đường.
Vì các rối loạn chuyển hóa trong bệnh tiểu đường có thể đưa đến các biến chứng cấp tính, các tình trạng dễ bị nhiễm trùng, và về lâu dài sẽ gây ra các biến chứng ở mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, nên mục tiêu của điều trị tiểu đường là làm giảm các triệu chứng, kiểm sóat các rối lọan chuyển hóa, ngăn ngừa các biến chứng cấp tính và biến chứng lâu dài. Phương thức điều trị nằm gọn trong mấy chữ: MEDEM(Monitoring: theo dõi, Education: huấn luyện, Diet: dinh dưỡng, Exercise: vận động, Medications: thuốc) được diễn giải như sau:
Monitoring: Theo dõi và kiểm soát các xét nghiệm: Đường trong máu, đường trong nước tiểu, huyết sắc tố HbA1c trong máu, chất Ceton trong nước tiểu, khám mắt, đo điện tim, huyết áp, kiểm soát cân nặng, tình trạng tê hay họại tử chi, tình trạng nhiễm trùng (da, chi, phổi, niệu,…), đo mỡ trong máu.
Education: Huấn luyện bệnh nhân để họ hiểu và làm chủ bệnh của mình, hợp tác tốt với thầy thuốc trong trị liệu và chăm sóc là yếu tố quyết định thành công của điều trị. Người bệnh cần được hướng dẫn về chế độ ăn uống và tập luyện sao cho phù hợp với tình trạng bệnh của mình, cách chăm sóc cơ thể, cách tự theo dõi đường trong máu, đề phòng và nhận biết các biến chứng.
Diet: Cho người bệnh một chế độ ăn hợp lý là cung cấp đủ năng lượng và duy trì được cân nặng lý tưởng. Chế độ ăn giảm đường để tránh tăng đường trong máu sau ăn, hạn chế mỡ và giảm cân nếu bệnh nhân có béo phì.
Khoảng ≤ 10% bệnh nhân tiểu đường type 2 có đường huyết ổn định bằng chế độ ăn giảm đường mà không cần dùng thuốc.
Exercise: Vận động phù hợp được khuyến cáo ở bệnh nhân tiểu đường để làm giảm sự thừa cân, làm tăng sự nhạy cảm đối với Insuline, thông qua đó kiếm soát tốt đường trong máu, đi kèm với các lợi ích khác cho vấn đề tim mạch và chất lượng cuộc sống.
Medications: Thuốc hạ đường huyết gồm Insuline và các nhóm thuốc uống khác. Tiểu đường type 1 cần tiêm Insuline suốt đời. Tiểu đường type 2 thường đáp ứng tốt đối với các nhóm thuốc uống, nhưng chỉ hiệu quả nếu phối hợp với tiết chế và tập luyện.
B.Bàn luận:
Đối với điều trị tiểu đường type 2, đầu tiên bao giờ người ta cũng thử dùng các phương pháp không dùng thuốc, nhất là các trường hợp đường trong máu không quá cao, và sẽ trở về bình thường khi có chế độ ăn uống và vận động đúng. Thuốc làm giảm đường huyết chỉ dùng khi cần thiết, có nghĩa là khi chế độ ăn hạn chế đường và vận động không đủ để giảm đường trong máu.
Và đương nhiên, tình trạng rối loạn dung nạp đường từ xưa tới nay lại càng không hề có chỉ định dùng thuốc hạ đường huyết, mà chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn uống và vận động là đủ (Còn nếu điều chỉnh chế độ ăn đúng, mà đường trong máu vẫn còn cao, thì chắc chắn mức đường huyết đó không chỉ ở giai đoạn rối lọan dung nạp đường, mà đã là tiểu đường thực sự rồi).
Nếu lạm dụng thuốc trong trường hợp này thì vừa tốn tiền bệnh nhân, vừa có hại do thuốc nào cũng có tác dụng phụ (nhất là có thể bị hạ đường huyết gây hôn mê, tuột huyết áp và tử vong nếu không được cấp cứu kịp thời). Hơn nữa, bệnh nhân ỷ lại vào thuốc, ăn uống và sinh hoạt vô độ sẽ nhanh dẫn tới tình trạng tiểu đường thực sự và các biến chứng kèm theo.
Xem lại nghiên cứu tác giả đã nêu: “Để trả lời câu hỏi 3, một nhóm khác gồm 9.306 bệnh nhân bị chứng rối loạn dung nạp đường trong máu, phân nửa được điều trị bằng nateglimide và phân nửa không điều trị(nhóm giả dược). Sau năm năm theo dõi, tỉ lệ mắc bệnh tiểu đường trong nhóm điều trị bằng nateglimide là 36%, còn cao hơn nhóm không điều trị (33%). Trong cùng thời gian, không có khác biệt đáng kể nào về tỉ lệ mắc bệnh tim mạch và tử vong giữa hai nhóm. Nhóm điều trị bằng nateglimide thậm chí có tỉ lệ tử vong vì bệnh tim mạch cao hơn nhóm không điều trị!”
Như vậy, nhóm bệnh nhân được nghiên cứu chỉ ở giai đọạn mắc chứng rối loạn dung nạp đường (chưa bị tiểu đường thực sự). Thuốc hạ đường huyết chưa bao giờ được khuyến cáo trong điều trị bệnh nhân nhóm này - nên kết quả nghiên cứu càng khẳng định cho kiến thức điều trị kinh điển: Không dùng thuốc hạ đường huyết cho những trường hợp rối loạn dung nạp đường.Như vậy, không thể kết luận rằng có thể gây hại cho bệnh nhân tiểu đường nếu kiểm soát tốt rối loạn dung nạp đường trong máu sau ăn, như kết luận của tác giả bài báo:“Một loạt nghiên cứu mới công bố hôm 14-3 cho thấy chiến lược điều trị bệnh tiểu đường phổ biến ở Mỹ hiện nay có thể gây tác hại cho bệnh nhân. Đó là ba chiến lược điều trị để giảm nguy cơ đột quỵ và tử vong, gồm: giảm huyết áp, giảm hàm lượng LDL (loại cholesterol xấu) và kiểm soát hàm lượng đường trong máu sau bữa ăn”.
II. Xét tiếp vấn đề thứ hai: Kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tiểu đường
Tác giả nêu: “Để trả lời câu hỏi 1, các nhà nghiên cứu chọn 4.773 bệnh nhân tiểu đường, phân nửa được điều trị tích cực để giảm huyết áp xuống dưới mức 120mmHg, và phân nửa được điều trị giảm huyết áp dưới mức 140mmHg. Sau gần năm năm theo dõi, kết quả cho thấy không có khác biệt về tử vong giữa hai nhóm. Trên thực tế, nhóm được điều trị tích cực thậm chí có nguy cơ tử vong cao hơn nhóm được điều trị chuẩn!”
A. Lướt qua một ít kiến thức cao huyết áp:
Cao huyết áp là sự gia tăng của trị số huyết áp mà có thể gia tăng nguy cơ tổn thương nhiều cơ quan đích có mạch máu nhỏ như bệnh lý võng mạc (phù gai thị, xuất huyết võng mạc…) , não (cơn thiếu máu não, xuất huyết não, nhũn não…), tim (thiếu máu cơ tim, dày thành thất trái, nhồi máu cơ tim, phù phổi…), thận (tiểu đạm, tiểu máu…), và mạch máu lớn (xơ vữa động mạch tiến triển, giãn phình mạch, bóc tách động mạch chủ…),…
Như đã nói ở trên, tăng đường trong máu trên bệnh nhân tiểu đường type 2 có liên hệ đến các biến chứng ở mạch máu nhỏ và mạch máu lớn. Nguy cơ gia tăng tai biến mạch vành ở tim, tai biến mạch máu não, mạch máu ngoại vi - nếu có kèm theo tăng huyết áp, rối lọan chuyển hóa mỡ, béo phì. Vì thế, kiểm soát tốt huyết áp và điều trị rối loạn chuyển hóa mỡ trong máu là những tiêu chí của điều trị tiểu đường.
Cao huyết áp được xác định khi trị số huyết áp tâm thu và/hoặc tâm trương lớn hơn 140/90mmHg. Với điều kiện đo huyết áp khi nghỉ ngơi, trong tình trạng không có stress về tâm trí hay thể lực.
Bảng phân độ huyết áp ở người lớn > 18 tuổi
Độ | Huyết áp tâm thu(mmHg) | Huyết áp tâm trương(mmHg) |
Bình thường | < 130 | < 85 |
Cao huyết áp | ||
Cấp độ I | 140 – 159 | 90 - 99 |
Cấp độ II | 160 – 179 | 100 - 109 |
Cấp độ III | > 180 | > 110 |
Để ngăn ngừa hậu quả của cao huyết áp lên các cơ quan đích, mục tiêu đầu tiên trong điều trị cao huyết áp là đưa trị số huyết áp về dưới mức 140/90mmHg, đồng thời với kiểm soát các yếu tố nguy cơ về tim mạch (gồm lối sống, chế độ ăn uống, thuốc lá, lượng đường trong máu, mỡ / máu, acid uric,…). Huyết áp phải được điều chỉnh hạ từ từ để không làm thương tổn các cơ quan đích.
Một sự hạ áp nhiều và nhanh làm giảm tưới máu đến các cơ quan đích thì vô cùng nguy hiểm. Nó có thể dẫn đến nhũn não, nhồi máu cơ tim, … vì hạ huyết áp quá nhanh và nhiều ở một bệnh nhân đã quen với tình trạng huyết áp cao.
B. Bàn luận:
Rõ ràng điều trị để giảm huyết áp xuống dưới mức 120mmHg đã không phải là khuyến cáo điều trị lâu nay, mà chỉ cần mức < 140/90mmHg. Như vậy, việc chia ra 2 nhóm nghiên cứu chỉ nhằm chứng minh một điều đã được công nhận và khuyến cáo từ lâu: hạ huyết áp tâm thu tối ưu là đưa về trị số < 140mmHg chứ không phải hạ quá mức xuống < 120mmHg.
Do vậy có lầm lẫn không khi tác giả kết luận rằng: “Những kết quả trên là một bài học đắt giá cho những suy luận mang tính niềm tin hơn là dựa vào bằng chứng khoa học. Ở mức độ đơn giản nhất, bệnh nhân tiểu đường hay bị cao huyết áp, và cao huyết áp là yếu tố dẫn đến nguy cơ đột quỵ và tử vong. Do đó, theo logic thông thường, kiểm soát huyết áp ắt phải đem lại lợi ích cho bệnh nhân. Đó là giả thuyết đáng tin cậy nhưng khi đưa vào thử nghiệm thực tế thì kết quả có khi hoàn toàn ngược lại. Đây không phải lần đầu tiên kết quả thực nghiệm mâu thuẫn với giả thuyết khoa học, nhưng có lẽ là lần đầu tiên giới y tế học một bài học đắt giá như vậy”
Vì thế, tôi xin nhắc, kiểm soát huyết áp đúng mức vẫn là mục tiêu điều trị của bệnh nhân cao huyết áp có hay không kèm tiểu đường.
III. Xét vấn đề còn lại: Kiểm soát rối loạn chuyển hóa mỡ trong máu của bệnh nhân tiểu đường
Tác giả trình bày: “Hai là giảm LDL và triglyceride có giảm nguy cơ bệnh tim mạch và tử vong hay không? Đối với câu hỏi 2, một nhóm nghiên cứu có tên ACCORD điều trị 5.518 bệnh nhân tiểu đường bằng hai liệu pháp: một nhóm được điều trị bằng statin (thuốc giảm cholesterol), nhóm khác được điều trị bằng statin và fibrate. Fibrate là thuốc có hiệu quả giảm triglyceride và LDL. Sau năm năm theo dõi, hai nhóm có kết quả giống nhau về tỉ lệ tử vong và đột quỵ”
A. Bàn luận:
Hai lô nghiên cứu như trên thì chỉ kết luận được rằng không có sự khác biệt về nguy cơ tim mạch và tỉ lệ tử vong giữa nhóm bệnh nhân tiểu đường được điều trị giảm mỡ bằng Statin với nhóm bệnh nhân tiểu đường được điều trị giảm mỡ bằng Statin và Fibrate, chứ sao lại phủ nhận giảm LDL và triglyceride làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch và tử vong như kết luận của tác giả là: “Một loạt nghiên cứu mới công bố hôm 14-3 cho thấy chiến lược điều trị bệnh tiểu đường phổ biến ở Mỹ hiện nay có thể gây tác hại cho bệnh nhân. Đó là ba chiến lược điều trị để giảm nguy cơ đột quỵ và tử vong, gồm: giảm huyết áp, giảm hàm lượng LDL (loại cholesterol xấu) và kiểm soát hàm lượng đường trong máu sau bữa ăn”.
B. Sơ lược về rối loạn chuyển hóa mỡ trong tiểu đường:
Tình trạng thiếu Insuline tuyệt đối (tiểu đường type 1) hay tương đối (tiểu đường type 2) làm giảm hoạt hóa men lipoprotein lipaz làm tăng triglycerid thứ phát và tăng LDL là nguyên nhân gây xỡ vữa động mạch, tăng nguy cơ các biến chứng lâu dài của bệnh tiểu đường .
Tế bào con người sử dụng đường để làm năng lượng trong quá trình hoạt động và chuyển hóa các chất. Dù bạn ăn gì thì để sống được gan phải chuyển thức ăn thành đường cho tế bào. Tiểu đường là tình trạng tế bào thiếu đường, nhưng trong máu lại thừa đường, mà đường lại bị cản trở hoặc không được đưa vào trong tế bào. Cho nên cơ chế phản hồi buộc gan phải sử dụng mỡ dự trữ để chuyển hóa thành đường cung cấp cho tế bào. Cứ thế, đường càng dư, mỡ càng rối loạn, nhưng tế bào vẫn thiếu đường. Tình trạng này đưa đến rối loạn chuyển hóa mỡ ngày càng trầm trọng. Kiểm soát tốt đường trong máu góp phần giảm thiểu các rối lọan biến dưỡng mỡ này (thường thì các trị số của lipoprotein sẽ trở lại bình thường khi lượng đường trong máu trở về bình thường). Thuốc giảm mỡ trong máu chỉ sử dụng sau khi đã ổn định đường huyết và các biện pháp tiết chế, vận động chưa mang lại kết quả thỏa đáng.
Lời kết
Vì quá bức xúc nên tôi viết liền bài phản biện này ngay sau khi đọc được bài “Điều trị tiểu đường: Thất bại của 3 liệu pháp hiện hành”.
Sau khi viết xong bài này, tôi mới có thời gian tìm nguồn đăng của các công trình nghiên cứu mà tác giả nêu để tìm hiểu thêm về vấn đề quan tâm, thì thấy nội dung bản gốc quá khác với những gì mà GS Nguyễn Văn Tuấn đã suy diễn trong bài báo Tuổi Trẻ. Tiện đây tôi đưa ra links gốc của 3 nghiên cứu theo thứ tự tôi đã bàn trong bài viết này, để các bạn quan tâm rộng đường thảo luận:
Tóm lại, cho tới thời điểm này, bà con ta vẫn cần biết rằng, kết quả của các công trình nghiên cứu mà tác giả đã đọc được và đưa ra không thể hoài nghi hay đánh đổ những luận điểm trong chiến lược kinh điển của điều trị bệnh tiểu đường.
Tôi xin nhắc lại: kiểm soát huyết áp đúng mức, giảm lượng cholesterol xấu và kiểm soát hàm lượng đường trong máu sau bữa ăn - là những tiêu chí trong điều trị ở bệnh nhân tiểu đường để giảm nguy cơ đột quỵ và tử vong.
Vì vậy, sáng suốt khi lựa chọn và phổ cập thông tin không phải là chuyện chỉ của riêng ai. Và từ đọc cho đến hiểu, từ hiểu cho đến thực hành còn có những những khoảng cách có thể gây lầm lẫn chết người. Mong rằng báo chí và các cộng tác viên các chuyên mục có chuyên môn sâu cần rút kinh nghiệm.
BS Hồ Hải, viết xong 19h09’ ngày 24/4/2010 - Đăng trên blog từ Asia Clinic, 15h06' ngày 27/4/2010
0 Nhận xét